金明旭的口腔教室

上颌窦内提升同期植骨后发生血肿伴剧烈疼痛的病例讨论。

Wed, 08 Feb 2023 20:36:54 +0800

上颌窦提升后偶有剧烈疼痛的情况发生，医生要做到提前预见，出现突发情况也应始终做到心中有数，更要心中有术。

今晚这课上得太艰难，一直在缓冲、画质也非常感人、全程靠猜😂

谁有好用的梯子推荐呀？求安利😷

本节课keyword：hematoma（血肿）

多数可自愈，疼痛明显时处方：对乙酰氨基酚 500mg/6小时。（过敏者可改用布洛芬）

上颌窦提升1mm，约需要0.1cc骨粉；

以此类推，需要提升3mm高度，则需0.3cc骨粉。

GBR配合使用美格真i-Gen钛膜在口腔种植手术中的应用

Mon, 22 Feb 2021 14:09:41 +0800

小伙伴们好呀~好久不见了最近由于老金工作比较忙外加还有别的一些事情要处理，可能文章更新不会很固定，谢谢大家支持啦~ 2021祝大家牛气冲天~~

今日分享一个种植牙手术病例。

患者女，58岁。无手术禁忌症。

左下后牙缺失近20年余，牙槽骨严重萎缩。

植入三颗美格真AnyRidge XPEED蓝色种植体

GBR配合使用i-Gen钛膜，效果较为理想。

过程如下:

植体系统：美格真(MEGA'GEN AnyRidge XPEED Fixture) 蓝色洁净亲骨种植体

植体型号及牙槽骨类型：

#35 D2 4.0x10mm；

#36 D2 4.5x10mm;

#37 D2 4.5x8.5mm:

骨粉骨膜：

Bio-Oss 小颗粒 0.5g/盒

Bio-Gide 13x25mm

钛网钛膜：

i-Gen Menbrane A1 两个

i-Gen Screw 两个

Fig 1 初诊口内照（咬合面观）

Fig 2 切开翻瓣，可见牙槽嵴顶呈狭窄刃状（咬合面观）

Fig 3 定位、逐级预备种植窝、取出AnyRidge XPEED亲骨植体（蓝色小精灵）

Fig 4 植入种植体，颊侧骨壁备出“营养孔”

Fig 5 AnyRidge刀型螺纹+窄颈设计保留更多的颈部骨量，基台S-Line设计保证软组织美学要求。

Fig 6 取出i-Gen钛膜专用螺丝

Fig 7 ：GBR同时安放i-Gen钛膜专用螺丝至植体平台固定i-Gen钛膜；能够获得更丰满的颊侧骨壁轮廓。

Fig 8 水平褥式+间断缝合，博纳贴保护创面。

Fig 9 术后拍摄CBCT

-The End-

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巧用内提升工具+美格真AnyRidge Xpeed种植系统完美解决上颌窦底低平(D4类)一例

Fri, 02 Oct 2020 17:25:03 +0800

基本信息：

患者，女，60岁，空腹血浆血糖8.1mmol/L，无其他基础疾病或手术禁忌症。

检查：

患者右侧上颌第一磨牙（#16）、第二磨牙缺失（#17）；其中#16缺失多年（患者本人已不记得缺失多长时间）D3类骨质、#17三个半月前由于严重根尖炎已拔除骨质偏D4、#14在青壮年时由于正畸需要已拔除；

患者要求固定式的修复方式，拒绝可摘活动义齿修复，最终选择种植修复方案。拍摄CBCT显示#16位点牙槽嵴高度12mm 宽度尚可；#17位点牙槽嵴顶距上颌窦底高度仅6.9mm 宽度尚可骨质偏疏松。

手术及修复计划：

①#16 常规植入4.5x10mm 美格真AnyRidge Xpeed亲骨植体

#17 由于骨质偏疏松（D4类）植入5.0x8.5mm刀型螺纹设计的美格真AnyRidge Xpeed亲骨植体；且不穿通窦底黏膜、免GBR、上颌窦内提

②术后2个月完成戴冠修复。

手术过程：

图片1. 术前右侧面咬合照

图片2. 术中，局部麻醉后即刻拍摄术区照

图片3. 水平切口绕开#17拔牙区做弧形设计偏腭侧、翻瓣后固定颊侧瓣

图片4. 逐级备种植窝后放入平行杆

图片5. 去除窦底皮质骨的神器特写；中央注水冷却下操作

图片6. #17位点内提升后取出AnyRidge Xpeed亲骨种植体缓慢植入

图片7. #16位点初始植入扭矩45Ncm+；#17位点扭矩25Ncm

图片8. 考虑到骨质偏疏松，同时为尽早完成骨结合选择潜入式种植

图片9. 单纯间断缝合

图片10. #17位点可见上颌窦底黏膜未穿通，成功在6.9mm牙槽嵴内植入8.5mm长度的植体

图片11. CBCT水平面观

-The End-

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左上埋伏牙诱发囊肿导致口内其余牙齿出现松动

Mon, 28 Sep 2020 18:15:27 +0800

基本信息：患者，女，30岁，体健，无基础疾病或手术禁忌症。

患者在牙齿矫正时出现上颌左侧双尖牙异常松动，转诊过来拍摄CBCT发现左上尖牙埋伏阻生；近远中向阻生、冠部上缘紧贴鼻底、囊肿累及左上双尖牙根尖区，解剖位置较高较深，故手术难度较大。

图片1. CBCT正面像

图片2. CBCT水平面，可见埋伏牙近远中向生长方向及大小以及囊肿范围

图片3. CBCT矢状面，可见埋伏牙与鼻底的三维向解剖关系

图片4. CBCT冠状面，可见颊腭侧骨壁厚度

图片5. 埋伏牙拔除+囊肿摘除术过程

图片6. 分冠、分根拔除。。。

图片7. 拔出的牙冠及部分牙根+囊肿

图片8. 富血小板纤维蛋白(PRF）

图片9. 拔出的牙冠、牙根+囊肿特写

图片10. 术后贴上冰敷贴防止肿胀

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上颌前牙外伤即刻种植修复-口腔种植临床精粹(2013年卷)

Wed, 23 Sep 2020 08:12:44 +0800

原作者信息：

张永刚

上海科瓦齿科

由于交通事故、运动或暴力等因素导致的颌面部意外伤害越来越多地出现在我们的生活中。对颌面部外伤尤其是牙齿外伤的处理手段方法很多。本文就上颌前牙外伤导致冠根折行即刻种植修复进行了探讨。

一、材料与方法

1. 病例简介 患者，男性，37岁。体健，无系统性疾病。4天前骑自行车时不慎摔伤上颌前牙，致上颌前牙冠折，临床检查发现，2颗中切牙牙冠基本完全缺失，腭侧冠折至龈下2~3mm，2颗侧切牙切端缺损1/3~1/2，随腔暴露（图8-1a)。放射线片显示上颌左侧中切牙根中部水平折断，余未见异常（图8-1b-1c)。

2.诊断 上颌前牙冠折并上颌左侧中切牙根折。

3. 治疗设计 根据以上病情，与患者商讨治疗方案，拟上颌左侧中切牙拔除即刻种植修复，上颌右侧中切牙及2颗侧切牙根管治疗并桩冠修复。

4. 治疗程序 术前拍照记录。常规消毒铺巾，局部麻醉下采用微创方式拔除上颌左侧中切牙残根（图8-2)，行即刻种植修复，逐级备洞，植入Straumann 4.1x10mm RN SP种植体1颗（图8-3a)，手术顺利，种植体初期稳定性佳。术后放射线片示：种植体位置方向理想（图8-3b)。同时2颗侧切牙行根管治疗。1周后，上颌左侧中切牙复诊，伤口无红肿，拆线(图8-4)。考虑到上颌右侧中切牙腭侧冠折至龈下3mm，且部分低于牙槽骨水平，远期修复效果不理想，与患者协商后，上颌右侧中切牙残根拔除，即刻种植修复，种植体型号：Straumann 4.1x10mm RN SP，术后放射线片示：种植体位置方向理想（图8-5a)。1周后复诊伤口无红肿，无渗出，余未见异常，常规拆线（图8-5b)。2颗侧切牙完成根管治疗后，50%金合金post修复，以侧切牙为基牙，戴用树脂临时桥过渡（图8-6a,图8-6b)。期间嘱患者注意口腔卫生。

二、结果

3个月后复查，放射线片显示种植体周近颈部新骨形成良好（图8-7a、图8-7b)。两侧切牙牙体预备，3M聚醚硅橡胶取模（图8-8a~d)，个性化瓷基台并lava全瓷冠完成上部结构修复（图8-9a~d)。修复完成后3个月复查，种植体周牙槽骨未见吸收，种植修复效果理想（图8-10a~b)。

三、结论

即刻种植修复上颌前牙外伤是一种理想的治疗手段与方法，Straumann种植体是一种可靠的种植体；个性化瓷基台并全瓷冠修复是前牙种植修复的首选。

四、讨论

1. 即刻种植对修复前牙因外伤而不能保留的牙齿是一种行之有效的方法。在外伤初期，牙根（根尖）区域未受到污染或感染，对即刻植入种植体的愈合是非常重要的。即刻种植可以节约2~3个月的牙槽窝骨性愈合时间，大大缩短疗程。即刻种植修复缺失牙可以有效地保留软组织形态，最大限度地恢复患者的美观和功能需求。相对桥体修复，可以避免损伤邻牙，尤其是种植完成后单冠修复，更有利于清洁卫生和美观。

2. 微创拔牙是即刻种植修复的必要手段。微创拔牙采用专门的微创拔牙工具，在与牙根长轴一致的方向加力，切断牙周纤维，拔除牙齿，可以最大限度地减少拔牙对牙槽骨的损伤，从而有效减少牙槽骨的吸收，对种植体的骨性愈合及软组织形态的维持至关重要。

3. 牙槽窝的处理。牙齿拔除后，一定要充分搔刮并且用大球钻清理牙槽窝骨壁，将牙周韧带及其他非骨性组织残留物清理干净，形成一个新鲜的骨界面，保证将来种植体的骨性愈合。

4. 洞型的制备。在即刻种植中，由于拔牙后牙槽窝的存在，在一定程度上可以作为洞型制备的参考，但也应充分考虑到天然牙根的形态与种植体形态的区别，所以在洞型制备时，要注意种植体在近远中、唇舌向及植入深度三维空间上的位置。出于对拔牙后牙槽骨吸收的可预见性，在洞型制备时还应考虑到将来牙槽骨边缘吸收的量，在种植体植入时，做出预估和判断，以保证将来种植体良好的骨性结合及健康自然的牙龈形态。

5. 关于种植体的选择。Straumann TE种植体，近颈部直径变大，螺纹加密，以上两点是为了减小或关闭种植体与牙槽窝骨璧间隙及增加种植体初期稳定性而设计，对于即刻种植而言，TE种植体为首选。本例由于急诊手术，备货不足，植入了普通型的柱状种植体，但依然获得了良好的骨性愈合，Straumann种植体良好的成骨性得到了验证。

6. 关于比色与拍照。术前、术中及术后拍照可以完整记录患者的整个治疗过程，同时作为一个客观依据，可以给技工提供足够多的信息做参考，在颜色匹配、形态协调上与邻牙达成一致，为最终修复体的完美奠定基础。本例由于是外地患者，最终全瓷冠修复颜色略偏白。患者对这一结果表示满意，谢绝对颜色进一步修改完善。

7. 关于取模。取模材料的性能无论对自然牙牙体预备后还是单纯种植牙取模显得尤为重要。本例种植牙为闭合式印模帽取模，采用了3M ESPE IMPREGUM聚醚精细印模材，其良好的流动性、亲水性、准确性保证了修复体的精确度，是一种可靠的印模材。

8. 关于个性化瓷基台及全瓷冠。为保证种植牙最终修复体的自然美观，建议选用个性化瓷基台加全瓷冠修复。个性化瓷基台为定制加工而成，在形态、角度上可以做到类似天然牙预备后的形态，再配上全瓷冠，可以在色泽、质感等方面与自然牙相媲美。

赖红昌教授点评: 本例患者为一名中年男性，前牙外伤4天后进行上颌左侧中切牙的微创拔牙+即刻种植。微创拔牙尽可能地保留了唇侧牙槽骨骨量，即刻种植的选择帮助患者缩短治疗疗程。根据病史及检查，符合即刻种植适应证。但在上颌右侧中切牙的病情判断上，可考虑与上颌左侧中切牙一同微创拔牙+即刻种植，避免局部软组织短期内的二次创伤和患者痛苦。术者在拔除断根后，病历中未对唇侧骨壁情况进行描述。在术后1周图片(8-5b) 显示牙龈无红肿，但是上颌右侧中切牙、上颌左侧中切牙牙龈下方已透愈合帽的金属色，表明局部唇侧已无骨板，患者牙龈分类属薄龈型，此类患者的远期美学效果存在牙龈退缩的风险。

图8-8b显示唇侧丰满度欠佳。修复时选用瓷基台搭配全瓷冠的使用，相对于烤瓷冠能达到更好的美观效果，全瓷冠的切端瓷层透明度不明显，牙冠色泽上也由于患者要求，色泽偏白呆板。将来这方面需要医师与技工进一步的配合。患者拔除上颌右侧中切牙、上颌左侧中切牙龈缘高度已不一致，后续治疗也未对龈缘高度进行调改，最终修复体可见上颌右侧中切牙、上颌左侧中切牙龈缘不协调。图8-4表示不清，不易于读者理解作者想表达什么内容。

-The End-

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上颌中切牙即刻种植-口腔种植临床精粹(2013年卷)

Sat, 19 Sep 2020 12:57:27 +0800

原作者信息：

裴仲秋

重庆医科大学附属口腔医院种植科

即刻种植技术因可以减少患者手术次数，缩短治疗周期，降低手术创伤，保存软硬组织，且手术成功率已接近传统延期种植，在临床上越来越容易被患者所接受。

即刻种植与传统延期种植的区别在于种植术区在拔牙创内，具有感染风险较传统种植高，需要微创拔牙技术保存唇侧骨壁，种植体植入技术复杂，术后软组织关闭技术困难的特点。

本文通过对上前牙的即刻种植病例，再次探讨即刻种植技术在临床上使用的流程和经验。

一、材料与方法

1. 病例简介 患者，男性，20岁，2天前因外伤导致上颌右侧中切牙冠折。检查颌面外形对称，开口度正常，发现上颌右侧中切牙断面位于龈下3mm，牙龈轻度肿胀，龈乳头高度未退缩，中厚牙龈，上颌右侧中切牙近远中距较上颌左侧中切牙宽约2mm，患者自述上前牙有间隙，咬合间隙正常，唇侧骨壁丰满度正常，低位笑线。邻牙松动(-)，叩痛(-)。CBCT示：上颌右侧中切牙断端位于牙槽骨平面，上颌右侧中切牙唇侧骨壁完整，上颌右侧中切牙牙周膜增宽，上颌右侧侧切牙、上颌左侧中切牙牙根未见异常。诊断：上颌右侧中切牙根折。患者健康，不吸烟，血常规，血糖检查无异常。治疗计划：采用Dentis种植系统即刻种植，6个月后延期修复，定期复诊。

2. 治疗程序 “必兰”局部麻醉下，做近远中切口及上颌左侧中切牙、上颌右侧侧切牙近中龈沟内切口，Buser剥离子(Hu-Friedy，美国)轻柔剥离牙龈暴露牙槽嵴边缘，依次使用牙周刀、微创拔牙挺(Hu-Friedy，美国)拔出，上颌右侧中切牙。Lucas刮匙(Hu-Friedy，美国)刮上颌右侧中切牙牙槽窝，并探查唇侧骨壁无缺损。0.2%氯己定(洗必泰)，生理盐水依次冲洗牙槽窝。在生理盐水冷却下，使用球钻在牙槽窝的腭侧中下1/3处预备种植引导钻预备位置，使用直径2.2mm引导钻预备种植窝，深度11.5mm，边缘位于牙槽嵴顶下1mm。使用平行杆测量种植体预备的三维位置，保证种植体预备处于前牙种植美学区内。再使用直径2.8mm引导钻及直径3.7mm的最终成型钻备洞，并且每次备洞后进行种植预备方向的测定。生理盐水冲洗种植窝，以20转/分钟的速度植入1颗3.7x 11.5mm的Dentis种植体于牙槽骨边缘下1mm，种植体唇侧与唇侧牙槽骨距离为2mm，植入后最大扭矩25Ncm。种植体颈部覆盖愈合帽，种植体与牙槽窝之间间隙填充羟基磷灰石生物陶瓷(意华健科贸公司，北京，中国)。

取出愈合帽，更换直径5.5mm，高度2.0mm的愈合帽。龈乳头对位间断缝合及环绕愈合帽褥式缝合，愈合帽暴露少许。嘱患者口服抗生素(阿莫西林500mg，5天，2/天)，氯己定(0.2%) 含漱2周，拆线前不刷术区。术后10天拆线，术区牙龈稍发红，肿胀(-)，嘱患者保持口腔卫生，使用软毛牙刷清洁术区及愈合帽表面。为患者戴入术前取模制作的活动义齿，缓冲与种植体接触部位，避免压迫愈合帽。6个月后复诊，根尖放射线片示：种植体与牙槽骨无骨密度降低影像。取出愈合帽，使用转移体，替代体，开窗式硅橡胶(Dentsply，德国)二次法取模，比色。取模后10天，复诊，取出愈合帽，连接六角粘结基台，拧紧到35Ncm，戴入晶瓷全瓷冠制作的最终修复体，检查边缘密合度，咬合，邻面触点及穿龈轮廓，基台内部放置棉球后用压胶封闭，3M玻璃离子水门汀粘结，完成上部结构修复。

二、结果

种植手术完成后，第2天电话随访，患者肿胀疼痛轻度，无出血。10 天后拆线时，术区牙龈愈合良好，稍发红，肿胀(-)，牙龈与种植体愈合帽紧密贴合，无间隙，轻压龈缘黏膜，无分泌物。种植体无动度。6个月后患者复诊，牙龈健康，颜色正常，无退缩，无肿胀，愈合帽表面有少许软垢，近中部分被牙龈乳头覆盖少许，种植体松动(-)，叩痛(-)。根尖放射线片示：种植体与牙槽骨形成良好骨结合，种植体颈部无牙槽骨吸收。

三、讨论

大量研究表明即刻种植可行，成功率高。即刻种植应该遵循微创手术的原则，使用专用的牙周刀，微创拔牙器械，细致拔出残根，尽可能地保护唇侧牙槽骨壁的完整，形成良好的种植骨袋。在植入种植体后，种植体与唇侧骨壁的间隙只需填入人工骨粉即可，不需覆盖生物膜，既节约费用又降低手术难度和风险，同时能够防止减少唇侧骨壁的吸收。

即刻种植的难点在于拔牙窝感染物质的清除与软组织的关闭。我们采用Lucas刮匙清除拔牙窝的感染物质，利用其锋利的工作端清理拔牙窝，直到拔牙窝内无软组织残留。机械清理的同时使用氯己定(0.2%) 反复冲洗拔牙窝保证拔牙窝的清洁。常规关闭拔牙窝的方法有软组织移植，滑行瓣来关闭拔牙窝，但是会加重患者术后肿胀疼痛。种植体表面连接直径接近拔牙窝龈缘的愈合帽，只需做简单的龈乳头对位缝合及一个环绕愈合帽的褥式縫合即可，既大量减少手术时间，又降低了手术风险。

赖红昌教授点评: 本病例展示了上颌前牙进行微创拔牙并同期即刻种植。患者为一名健康男性患者，由于前牙外伤导致根折，无明显局部炎症。术者采用微创拔牙，通过牙周刀、微创拔牙器械的使用，尽可能保留了软组织及牙槽骨骨量。可以见到残根拔除后，唇侧骨壁被完整保存下来。通过细致搔刮拔牙窝和氯己定处理后来清理拔牙窝。平行杆和成型钻协助种植体备洞的三维位置，在图7-8和图7-9中显示种植体位于理想的位置。6个月复诊时可以见到种植体已形成良好的骨结合，种植体长轴理想。上颌右侧中切牙的近远中距离较上颌左侧中切牙宽约2mm，患者已自述外伤之前前牙有间隙。本例修复时通过加大上颌右侧中切牙牙冠近远中的距离关闭前牙间隙。将上颌右侧中切牙与上颌右侧侧切牙接触点适当往根方移动，既维持牙龈乳头的充盈度又不显得上颌右侧中切牙牙冠过大，达到较满意的临床效果。

不足之处在图7-16牙片与临床牙位镜面颠倒。患者口腔卫生一般，愈合帽局部菌斑堆积。此外，术者使用的是非埋入式愈合，6个月后复诊即完成修复，并未进行二期手术。摘要中“二期手术”用词不准确。由于采用的是延期修复(术后6个月修复)，疗程上与传统种植优势不显著，反而增加了骨粉的费用和失败的风险，建议可术后3~4个月即复诊制定进一步治疗方案。

-The End-

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上颌美学区即刻种植修复-口腔种植临床精粹(2013年卷)

Fri, 04 Sep 2020 12:12:47 +0800

原作者信息：

万澎波1) 窦晓晨2) 刘鑫2) 何家才2)

1)商丘医学高等专科学校

2)安徽医科大学附属口腔医院种植中心

常规种植牙修复，在拔牙后牙槽窝充分愈合后，再行种植体植入术，种植体与周围骨组织形成骨结合后，再行上部烤瓷冠修复，整个过程需要6～12个月，这种延期种植的方式曾被认为种植体与周围骨组织发生骨结合的必需条件之一。在拔牙窝愈合期间，牙槽嵴骨质会发生改建和生理性吸收，软组织如牙龈乳头也会萎缩丧失，严重影响上颌美学区的临床效果。近年来由于种植体表面处理技术和种植技术水平的提高，通过严格选择即刻种植适应证，即刻种植也逐渐在临床上得到应用。本研究通过微创拔牙后即刻种植，探讨上颌美学区的种植修复治疗效果。

一、材料与方法

1. 材料 Nobel Replace种植体及种植系统（瑞典，Nobel Biocare公司)，Bio-Oss骨粉(Geistlich Pharma AG，瑞士)。

2. 病例 患者，男性，22岁，主诉上颌前牙外伤根折，要求种植修复。1周前上颌前牙外伤，牙冠缺失，留有根，否认高血压、心脏病史，否认药物过敏史。

口腔检查：上颌左侧侧切牙缺失，上颌右侧中切牙、上颌右侧侧切牙、上颌左侧中切牙牙冠缺失，留有根，上颌前牙唇侧凹陷，牙龈无红肿，全景片示:上颌前牙区根尖无阴影，骨密度良好。

诊断：上颌前牙残根

治疗计划：微创下拔除上颌前牙残根，并行即刻种植手术，6个月后二期手术，软组织成型后金钯烤瓷冠永久修复。

3. 即刻种植手术 常规消毒、铺巾，麻醉成功后，自上颌右侧侧切牙到上颌左侧侧切牙牙槽嵴顶做“H”形切口，切开、翻瓣，微创拔除上颌右侧中切牙、上颌右侧侧切牙、上颌左侧中切牙残根。在拔牙创内定点，逐级备洞，拔牙创内分别植入Replace种植体3颗，并在牙槽窝里填入Bio-Oss骨粉0.25g，安装封闭螺丝，潜入式缝合。术后常规口服抗生素，复方氯己定溶液常规含漱保持局部卫生。术后1周拆线。

4. 种植修复 种植体植入6个月后摄全景片观察骨结合情况，常规行二期手术，更换愈合帽，软组织成型后金钯烤瓷冠永久修复。

5. 随访及评价 术后6个月及修复后每6个月摄全景片检查，观察种植体周围有无阴影，牙槽骨吸收情况。根据即刻修复获得成功的评价标准，检查种植体的稳定性，牙龈外形及炎症情况，评价临床美学修复效果。

二、结果

即刻种植后6个月，放射线片示种植体与周围骨组织间骨结合良好，该患者种植义齿稳固性好，种植体未出现松动。种植牙修复负荷后，修复体牙龈弧线往上方退缩1mm，龈乳头不明显；种植体负荷6个月后龈乳头充盈邻间隙，无黑三角形成，无唇侧金属暴露，与邻牙牙龈弧线过渡自然，恢复良好，最终修复体获得理想的外形轮廓，形成了正常的覆牙合覆盖，美学效果良好。

三、讨论

常规的种植手术是在拔牙创完全愈合后进行种植体植入术，从开始治疗到完成修复一般需要6~12个月甚至更长时间。而牙齿缺失后，牙槽骨所受功能刺激的方式改变，牙周膜的骨形成能力及神经感觉能力丧失，牙槽骨代谢功能下降，在拔牙后3个月牙槽骨吸收可达3~4mm，吸收发生在牙槽骨的颊舌向及垂直向，牙槽嵴唇颊侧宽度缩窄约1/3，与之相应的软组织表现为塌陷，角化龈数量减少。这种结果将造成牙槽骨的吸收特别是唇侧骨板的吸收，给种植体植入带来了极大的困难，严重影响种植体植入的位置和方向，以及种植义齿的美学效果。

即刻种植是指在拔除患牙的同时对拔牙窝进行适当的修整之后立即将种植体植入。近期临床效果良好。Douglass等研究拔牙后即刻种植成功率达93.9%~100%。与延期种植相比，即刻种植方案能缩短疗程，利于将种植体植入理想长轴位置，将种植体植入理想的解剖位置，冠部易与邻牙协调一致，形成自然的弧度和明显的龈乳头，可获得最多的软组织支持，更符合咀嚼运动的生物力学要求，减少种植窝预备中对局部骨的损伤，保持软组织的自然形态，尽早恢复口腔咀嚼功能，而且更重要的是可以预防牙槽骨由于拔牙引起的吸收和萎缩，有效保持牙槽骨的高度和宽度。

微创拔牙使用专用的牙周膜分离器，其锋利的工作端经特殊设计，可以压缩牙槽骨，切断牙周韧带，从而尽可能地保存牙槽骨，特别是唇（颊）侧骨壁，以增加种植体的初始稳定性，降低种植的难度及风险，减少植骨量，提高即刻种植的美学效果和成功率。常晓峰等认为，即刻种植临床效果与常规种植无明显差异，软组织美学更佳。

微创种植时种植体与骨壁间的间隙处理：为了更完美地支撑软组织和获得牙槽嵴骨弓唇侧的外凸轮廓，就需要在种植体和骨壁之间的间隙内充填一定量的骨代用材料，本病例在拔牙创里填人Bio-Oss骨粉0.25g，潜人式缝合。而拔牙后立即植入植骨材料或人工牙根能有效预防牙槽嵴吸收，使骨丧失最小程度化。同时减少因骨吸收所造成的种植修复体颈缘与唇侧牙龈的不自然等前牙美学问题。在添加骨粉后，牙槽嵴丰满度良好，患者满意度较高，在后期的美学修复上，有着明显的优势。

美学疗效以及患者的主观满意度是种植治疗成功评估的两个重要指标，微创理念的兴起和微创种植的出现，改变了传统种植的面貌，即刻种植对前牙美学区的种植修复临床效果显著，能对美学区缺失牙完好地修复、提高骨密度、减少骨吸收同时对植体与骨紧密结合也有很高的效果，值得在临床上推广使用。

赖红昌教授点评：该患者前牙多牙外伤根折，牙根断面低于牙龈，局部软组织健康，无感染征象，适合种植治疗。拔牙过程中保持颊侧骨壁及牙槽间隔完整，适合拔牙后即刻种植。种植时植入轴向及深度理想，种植体与颊侧骨壁间填入Bio—Oss骨粉，以增加种植体周围骨量，代偿因翻全厚黏骨膜瓣及牙齿拔出后导致的颊侧骨板吸收。病例中采用埋入式愈合方式保证了愈合期内不受干扰，并廷长二期手术与种植的时间间隔，以保证新骨形成与植入材料吸收。最终修复体色泽、形态与邻牙匹配，白色美学理想。修复体戴入时患者牙龈萎缩，龈乳头恢复欠佳，但6个月后龈乳头有所恢复，粉色美学较为理想：患者属于低笑线，微笑时整体修复美学效果理想。

不足：①由于前牙多颗拔除，牙龈退缩，龈乳头恢复欠佳，虽6个月后有所改善，但仍有较小的“黑三角”。②如果采用全瓷基台全瓷冠可能会增强前牙修复的透光性；此外长期美学效果仍需要继续观察和评估。

-The End-

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前牙不翻瓣即刻种植-口腔种植临床精粹(2013年卷)

Sun, 23 Aug 2020 13:28:09 +0800

原作者信息：

戚冰

宁波口腔医院

前牙承担着维持面部美观和语音的重要功能，前牙缺失后采取即刻牙种植历来受到学者的关注。由于前牙位置、功能和局部解剖、组织结构的特殊性，如何兼顾或取舍相关功能，正确选择不同的牙种植体，修复缺失前牙，修复重建并维持骨和牙龈组织，提高即刻种植远期成功率，是前牙即刻种植治疗实施前必须认真思考的。微创、美观亦是前牙美学区种植的要点。前牙区不翻瓣即刻种植可以减小患者术后反应，即刻修复缺失牙。

一、材料与方法

1. 病例简介 2012年5月14日，男性患者，23岁，于1天前外伤致前牙冠根折。不伴有明显的软硬组织缺损，拔牙窝底拥有3~5mm以上可用骨高度。患者咬合关系稳定，覆牙合覆盖基本正常。患者接受种植牙修复。不吸烟，无磨牙等不良口腔习惯。治疗计划：行前牙即刻拔除即刻种植即刻修复。

2. 材料 ①Hu-Friedy牙周膜分离器；②ankylos种植体4.1 x 12mm；③ Bio-Oss人工骨粉(Geistlish co.美国）；④常规种植外科器械。

3. 方法

(1）术前拍射根尖放射线片（图4-1)，取印模制作外科种植导板。

(2）常规消毒铺巾，阿替卡因肾上腺素注射液行局部浸润麻醉，使用牙周膜分离器首先分离近远中向牙周膜，然后逐渐分离整个牙周膜。在牙槽骨没有任何损伤的情况下拔除患牙（图4-2)。可见牙根从颈部斜向根中1/3折断（图4-3、4)，拔牙窝完整无破坏(图4-5)。探查牙槽嵴顶距龈缘3mm(图4-7)。

(3）选择ankylos种植系统使用手术导板逐级备洞，获得种植体理想的三维位置(图4-8～10)。种植体偏腭侧，距唇侧骨缘大于2mm(图4-8)。间隙内严密填塞Bio-Oss人工骨粉(图4-12)。将冠颈部高度抛光的临时牙(图4-13、14）严密覆盖（图4-15）螺丝固位，外敷保护剂(图4-16)。术后使用抗生素3~5天，复方氯已定含漱液漱口1周，保持良好的口腔卫生。

(4）术后4个月复诊，去除临时牙，可见完美的牙龈袖口形态。唇侧牙龈丰满度不足，取腭侧半厚瓣行软组织增量手术(图4-20~27)。3个月后软组织增量效果明显，牙龈丰满度明显改善（图4-28)。

(5）修复：取个性化印模，制作全瓷基台全瓷冠。经过多次调整形态及颜色完成最终修复体(图4-29～31)。

二，结果

术后种植体形成良好的骨结合(图4-32)，无松动及疼痛，并完成了永久修复。种植体未出现周围炎，无瘘管、松动等临床症状。患者对修复效果非常满意。

三、讨论

1. 种植体的方向 不翻瓣术无法暴露牙槽峭顶的位置、宽度，医师在盲视下操作，不能准确把握植入方向，为了避免穿通皮质骨外板，术前要测量骨外形或行CBCT检查。根据CBCT结果制作手术导板是确保种植体植入方向的有效工具。

2. 外科要点 微创拔牙有利于保存牙槽骨特别是唇颊侧骨壁，减少植骨量，提高种植成功率。采用牙周骨膜分离器等无创拔牙专用器械，最大限度地保证牙槽窝骨壁的完整性。

3. 即刻种植即刻修复的美学效果分析 随着现代口腔种植修复技术的发展，美学效果已经成为评价种植成功的标准之一，特别是前牙美学区，医师和患者都对修复后的美观程度越来越重视。

(1）即刻种植：影响种植体周围软组织美学效果的因素众多，其中种植位点良好的软硬组织解剖学条件和质量是其取得理想美学效果的基础。三维位置上正确的种植体植人是获得美学种植效果绝对必要的条件。

(2）即刻修复：即刻修复体的应用，可以减少甚至避免患者牙齿缺失的时间，更重要的是可引导牙龈组织以类似天然牙颈部的形态生长，有助于充分保存牙龈乳头的丰满度，最大限度地获得美学治疗效果，获得良好的穿龈轮廓和过渡带形态。

4. 软组织增量 本病例术后出现唇侧软组织凹陷。选择通过二期软组织增量来进行改善唇侧的丰满度。本病例中使用的是游离自体软组织移植，不含上皮层的结缔组织。Lee等观察上颌切牙即刻种植联合结缔组织移植病例，种植体周软组织水平及角化龈宽度改进明显，结缔组织移植显著提高了软组织的美学效果。

赖红昌教授点评: 该病例中患者为前牙外伤术后，颊侧骨板完整局部无明显炎症，拔牙术中见牙槽窝完整，术中保持牙槽骨壁完整，适合即刻种植，符合拔牙窝内即刻种植适应证。术前完成基于模型的外科导板制作简单，并能很好地显示预期修复体的位置与轴向。术中植入方向偏腭侧以获得良好的初期稳定性，颊侧植入Bio-Oss骨粉以充填种植体与颊侧骨板间隙。临时修复体即刻修复减少了患者缺牙的时间。选择带有平台转移设计的Ankylos种植体可以减少前牙骨吸收，并获得良好的软硬组织稳定性。

二期手术采用腭侧结缔组织游离移植，有效地弥补了颊侧骨板吸收以及牙龈软组织所导致的凹陷，达到了理想的美学效果，牙龈丰满度改善明显。与单纯植骨相比，游离结缔组织使得该区域牙龈质地、颜色、形态更加接近于邻牙，并可以恢复唇侧丰满度及组织形态。本病例修复过程中对牙龈诱导成型，使得种植体颈部牙龈与对照邻牙形态相近，获得理想的粉色美学效果。全瓷基台与全瓷冠修复使得白色美学理想。但长期美学效果尚需要继续观察和评估，病例中欠缺修复体颈部与颊舌向突度与同名对侧天然牙比较的照片。

PS: Ankylos没有直径4.1 x 12mm的种植体，其直径是3.5mm/4.5mm/5.5mm/7mm，种植体长度为8mm/9. 5mm/11mm/14mm/17mm。

-The End-

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前牙即刻种植延期修复-口腔种植临床精粹(2013年卷)

Fri, 21 Aug 2020 18:57:35 +0800

原作者信息：

陈斌科

宁波口腔医院

随着种植体表面处理的优化和平台转移的出现，在拔除患牙后直接种植已经成为一个较常见的手术。拔牙后即刻种植有利于减少外科手术次数，有利于骨量的保存，有利于软组织的稳定，更易被患者接受。

一、材料和方法

1. 材料 种植机，Straumann骨水平种植体，Bio-Oss骨粉，Bio-Gide膜。

2. 病例简介 患者，女性，23岁，前牙折断2周。

3. 临床检查 上颌右侧中切牙近中切端缺损，见穿髓点。叩痛(+)，松动(-)。上颌左侧中切牙冠折断腭侧至龈下，叩痛(+)，松动I度。根尖放射线片见上颌左侧中切牙根中1/2有横纹(图3-1~4)。诊断：上颌右侧中切牙冠折，上颌左侧中切牙根折。

4. 治疗计划 上颌右侧中切牙根管治疗后，纤维桩，全瓷冠。上颌左侧中切牙即刻种植，视术中情况即刻修复或者延期修复，全瓷基台全瓷冠。

5. 治疗过程 常规手术消毒后，局部麻醉下使用微创拔牙器械微创拔除，上颌左侧中切牙(图3-5、图3-6)。用牙周探针探查唇侧牙槽嵴顶至龈缘的高度为3.5mm (图3-7)，同时探查到唇侧有骨缺损。所以治疗方案有由原来的不翻瓣改变为翻瓣手术，同期GBR，严密缝合创口，进行延期修复，种植二期时行软组织增量来达到前牙美学的效果。翻瓣后，见唇侧确实有一个3mm长的骨裂口(图3-8)。术中，戴入术前准备的模板,上颌左侧中切牙未来理想的龈缘位于唇侧牙槽嵴边缘上3mm，且唇侧没有垂直向骨缺损(图3-9)。

按照模板的理想位置进行种植窝的预备(图3-10)，逐级备洞后植入Straumann骨水平种植体，种植体的三维方向处于正确的位置(图3-11)，种植体的颈部位于理想龈缘根方3mm (图3-12)，修复时可以采用舌侧螺丝固位，消除粘结剂的影响(图3-13)。同期进行GBR，Bio-Oss骨粉(图3-14) 和Bio-Gide双层膜技术(图3-15)，充分减张后严密缝合创口(图3-16)。术后行根尖放射线片检查，种植体的冠方被骨粉覆盖(图3-17)。

术后2周拆线，黏膜无裂开感染，愈合正常(图3-18)。术后1个月检查，黏膜愈合良好，愈合的垂直高度非常好，但是唇侧的丰满度有一些欠缺(图3-19、图3-20)。上颌右侧中切牙已进行根管治疗(图3-21)。

术后5个月(图3-22)，准备进行一次软组织增量手术，从腭侧取半厚瓣的游离结缔组织，上颌左侧中切牙唇侧进行一个小的切口，用口袋技术把游离结缔组织塞入唇侧，增加其唇侧的丰满度(图3-23~26)。术后10天拆线(图3-27)，软组织术后4个月(图3-28)，进行临时修复体的再塑性(图3-29)。再3周后进行上颌右侧中切牙的牙体预备，上颌左侧中切牙个性化取模(图3-30)。上颌右侧中切牙全瓷冠，上颌左侧中切牙全瓷基台全瓷冠戴入后即刻(图3-31~32)。1周后复诊，牙龈的高度有轻微的不一致，根尖放射线片显示上颌左侧中切牙骨结合良好(图3-34)。

戴牙后1个月复诊，唇侧的丰满度恢复得和邻牙基本一致(图3-35)，患者非常满意最终效果(图3-36)。戴牙后3个月复诊,唇侧的丰满度和龈缘的高度均没有明显变化,骨高度和软组织均有良好的稳定性(图3-37~39)。

二、结论

对于本病例，即刻种植，延期修复得到了一个理想的结果。在进行即刻种植时，采用骨增量和软组织增量手术，能尽最大可能稳定唇侧的龈缘高度和骨的存留。

三、讨论

1. 即刻种植后对唇侧骨板的作用，拔牙后牙槽嵴的改建是必然发生的，会出现牙槽嵴高度和宽度的吸收萎缩。本病例即刻植入后，在种植体表面与唇侧骨板有2mm以上的空间，在此空间内填入人工骨粉，并进行双层膜的覆盖，可以代偿一部分以后的骨吸收，提高以后的美学效果。

2. 软组织增量。本病例如果没有出现唇侧的骨缺损，那么不翻瓣手术能最大限度地保存原来龈缘的形态，增强术后的美学效果。但是本病例中，已经进行了大面积的GBR，只能通过二期软组织增量来改善唇侧的丰满度。有很多方法可以进行软组织增量，本病例中使用的是游离自体软组织移植，不含上皮层的结缔组织。

Lee等观察上颌切牙即刻种植联合结缔组织移植病例，种植体周软组织水平及角化龈宽度改进明显，结缔组织移植显著提高了软组织的美学效果。

赖红昌教授点评: 充分的术前评估和治疗过程中软/硬组织增量技术的灵活应用是保证即刻种植技术取得理想效果的前提。该病例中患者拔牙后唇侧骨板的吸收是可预计的，在此基础上，术者根据术中具体情况，选择了“即刻种植+骨组织引导再生术”进行治疗，保证了手术的顺利进行。术后5个月，唇侧软组织丰满度欠佳，又应用“软组织增量技术”增加了唇侧的丰满度，取得了较理想的功能和美学治疗效果。临床治疗面临的问题多样，灵活地应用各种治疗手段是保证治疗顺利进行的有效方法。但是，全面的术前评估和完善的治疗方案设计能够在一定程度上降低治疗的复杂程度。

-The End-

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上颌前牙美学区种植修复-口腔种植临床精粹(2013年卷)

Sat, 08 Aug 2020 21:50:14 +0800

原作者信息：

孙鹏

解放军总医院第一附属医院口腔科

随着口腔种植的不断进步，种植技术已从20世纪80年代的外科手术导向型发展为20世纪90年代的修复义齿导向型，并逐步走向生物健康和功能舒适导向型。在临床上医师应该带给患者最正确的治疗。

一、材料与方法

1. 病例简介 患者，男性，57岁，以上颌双侧中切牙牙冠修复后不适6个月为主诉。患者于5年前上颌双侧中切牙在外院行冠修复，近半年来偶有不适，上颌双侧中切牙根尖区曾有肿胀溢脓，未经治疗自行好转。7天前上颌双侧中切牙牙冠脱落，来我科就诊，给予临时粘结治疗，X线摄根尖片。检查上颌双侧中切牙已行桩冠修复，II度松动，根尖片显示上颌双侧中切牙根尖区阴影。既往史无特殊。

2. 诊断 ①上颌双侧中切牙桩冠失败；②上颌双侧中切牙根尖周肉芽肿。

3. 处理 局部麻醉下微创拔除上颌双侧中切牙；拍摄CT。

4. 术前诊断 ①上颌双侧中切牙缺失(拔牙后1天)；②低位笑线；③中厚龈生物型；④唇侧根方骨板穿孔；⑤全口牙周探针，牙周袋2~4mm。

5. 治疗计划 ①翻瓣手术，保护牙龈乳头切口；②即刻植入Straumann SLA BL 4.1x12mm 2颗；③同期GBR（Bio-Oss，Bio-Gide）；④无张力缝合、14天拆线；⑤14天后马里兰桥临时修复；⑥手术6个月之后二期手术，安装永久基台，CAD/CAM树脂临时冠修复；⑦手术10个月之后二氧化锆全冠美学修复。

6. 治疗程序及结果 见图1-1~55。

二、讨论

术前进行患者评估对于种植修复的成败举足轻重。评估有5个关键点：邻牙的位置、牙龈生物学类型、邻牙牙龈的形状、牙齿的形状和邻牙牙槽嵴的位置等。

三维影像检查对前牙美学区域的种植修复的诊断和治疗计划的制定非常重要。理想的种植体三维位置对最终的美学修复效果影响巨大。所以美学区种植修复前应常规行CT检查。必要时还应该制作种植导板。

种植体周围软组织的生物学类型只与唇侧牙龈的退缩有关，而不影响近远中的牙间乳头和骨水平。该患者属中厚龈生物型中，所以我们只做了GBR来增加骨组织的量，使得上颌双侧中切牙唇侧的软硬组织有2mm以上的厚度。

修复完成后采用PES（pink esthetic score）评分系统评价软组织整体美学效果。PES涉及种植体周围软组织美学的多个因素，包括种植体两侧龈乳头高度、边缘龈水平、软组织轮廓、牙槽突度、软组织质地、软组织颜色等7组评分指数，每组由低到高有0、1、2三个记分值，总分最低为0分，最高为14分。永久修复后1个月进行美学评价。本病例最终修复美学评分12分。

种植体的最终修复效果在永久修复完成1年后可以达到一种比较稳定的状态。该病例从戴入永久修复基台到最近一次随访已有10个月，修复效果稳定。目前还在进一步的观察中。

赖红昌教授点评：“何时是种植体植入的最佳时机?”这是很多临床医师困扰的主要问题之一。实际上，牙齿拔除后，牙槽嵴软硬组织改建就已开始，种植时机的选择既要保证稳定的长期治疗效果，更要兼顾功能与美学的理想结合，最终方案的制定取决于充分的风险评估，包括患者的全身状况、牙龈生物类型、软/硬组织缺损程度、种植位点局部的病理状况等方面。很多时候，即刻种植方案与软/硬组织增量技术的有机结合是取得理想治疗效果的关键。

该病例选择“上颌前牙区即刻种植+骨组织引导再生术”，治疗方案是基于术前相关风险评估的基础上制定完成的：①低笑线、厚龈型、全口牙周健康等方面，都是有利于即刻种植取得理想美学治疗效果的前提；②根尖周炎症伴根尖区唇侧骨板缺损是影响治疗效果的重要风险因素。根尖周炎症的拔牙窝在一定程度上增加了种植后感染的风险，尤其急性炎症为即刻种植技术的绝对禁忌。本病例为慢性炎症期，风险相对降低，同时由于唇侧骨板穿孔，术者选择即刻种植+骨组织引导再生术处理，方案选择相对合理，治疗效果理想。术中对拔牙窝内炎性组织的评估和处理是保证治疗成功的关键。

-The End-

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